瑪麗醫院就八月底，一名年約十歲女童接受人工心肺維生儀器，其後發現輸氧喉管並無接駁，最終死亡的事件，完成調查報告並呈交醫管局，認為事件的根本原因是醫護人員，對運送接駁人工心肺系統工序上的轉變，溝通不足；部份人處理系統時認識不足，以致無妥當接駁輸氧喉管；而血氧飽和濃度分析儀器的警報響鬧聲量，為48.5至52分貝，在環境噪音約為50至70分貝的病房內，響鬧不易被醫護人員察覺。

委員會提出五項改善建議，包括設立溝通架構，確認操作工序的轉變，及所有醫護人員必須知悉了解；落實由灌注師或人工心肺專責醫護人員，協助護送病人到不同樓層；更新病人運送及交接檢查清單；加強醫護人員對處理人工心肺系統的培訓；及研究購置備有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀器。瑪麗醫院接納調查結果及委員會建議，已按建議推行一系列培訓及改善措施，並已向死者家屬交代報告內容，再次致以深切慰問。