瑪麗醫院就八月底，一名年約十歲女童的人工心肺維生儀器，輸氧喉管並無接駁，最終死亡的事件，完成調查報告並呈交醫管局，認為事件的根本原因是醫護人員，對運送接駁人工心肺系統工序上的轉變，溝通不足，部份人處理系統時認識不足，而血氧飽和濃度分析儀器的警報響鬧聲量，不易被醫護人員察覺。報告建議五項措施，包括改善溝通，及加強培訓。

病人互助組織聯盟主席曾建平指，報告建議或可預防類似事件，但醫管局容許培訓不足的醫護人員，操作人工心肺儀器，反映醫管局管理有問題，事件責任在醫管局，必須深入檢討。