港大成立的調查小組，就牙科診所一批醫療器具，早前未完成整套消毒程序，就被使用的事故發表報告，形容事件是罕有失誤。報告指診所職員有監測漏洞，未有啟動高壓消毒爐，事後職員亦未核對消毒爐的打印標籤及醫療器具的包裝標籤，去確定完成程序，便將器具放回儲物架上，而消毒爐每日使用三至四次，涉及大量器具，故未能追查哪位職員負責該次消毒程序。報告建議，參考英國和澳洲的感染控制指引，清楚紀錄每日作高壓消毒的程序及時間，以便追查源頭，並由現時三位牙醫輪流負責，改為一位資深牙醫，作長期領導問責，派專人統籌各項器具清洗及消毒。報告指愛滋病及丙型肝炎傳播風險低，但乙型肝炎及破傷風，就有顯著傳播風險。校方在明年二月及五月，會再分別為受影響病人作進一步測試，並為高風險病人注射疫苗。港大學生會會長陳冠康說，報告避重就輕，無清楚交代職員及診所，需否就失誤負責。