港大牙科診所一批醫療器具，早前未完成整套消毒程序，港大的調查小組，完成報告，形容事件是罕有失誤。小組主席袁國勇指，相信是事發當日、即十月三十日，一名牙科診所的護士將手術儀器消毒時，未有成功啟動滅菌爐，拿出儀器後，亦無再核對清楚是否已完成高壓消毒程序，至幾日後才有護士發現部分儀器消毒包上的化學指標未變色、顯示未完成滅菌程序。袁國勇指，由於護士每日需要做三至四次高壓消毒程序，小組查問後未能確定當日是誰人出錯。報告建議，參考英國和澳洲的感染控制指引，清楚紀錄每日進行高壓消毒的結果及查核，在消毒後亦要標示消毒日子。另外，報告亦指出受影響病人感染愛滋病及丙型肝炎風險低，但乙型肝炎及破傷風，就有顯著傳播風險。校方在明年二月及五月，會再分別為受影響病人作進一步測試，並為高風險病人注射疫苗。