港大牙科診所一批醫療器具，早前未完成整套消毒程序，港大的調查小組，完成報告，形容事件是罕有失誤。小組主席袁國勇指，相信是事發當日，一名牙科診所的護士將手術儀器消毒時，未有成功啟動滅菌爐，拿出儀器後，亦無再核對清楚是否已完成高壓消毒程序，至幾日後才有護士發現未完成滅菌程序，但未能確定誰人出錯，衛生署指引並無規定一定要牙科機構，列明消毒程序。衛生署說，署方的牙科服務感染控制指引，為牙科人員及診所提供基本框架，診所能因應情況，制訂適合的執業指引，要預防血液及體液傳染病的傳播，各個醫護機構，需嚴格執行感染控制措施。衛生署牙科服務部人員，須確保已妥善完成消毒程序，亦須清楚紀錄，並會定期審核。衛生署會不時檢視感染控制指引。