南丫島海難報告，批評海事處由零八年起，一直依據一項只是口耳相傳，未有明文規定的「政策」，未有依照法例，要求船東及船員確保船上兒童穿上救生衣。調查委員會對海事處的做法感到驚訝和非常失望，認為處方做法不能接受，而政策無文字紀綠及公布，令海事處人員執法時，暴露於明顯貪污風險。報告又批評，港燈未有根據規定，安排足夠四名船員在南丫四號上工作。委員會對港燈作為信譽悠久公共事業公司，違反安全標準，令人遺憾。