瑪麗醫院完成調查一名女病人，被移植錯誤血型心臟的事件。報告指出，事件是由多項因素及多種情況導致，包括心臟移植服務沒有採用資訊及溝通系統，建立移植病人資料庫，及支援篩選接受移植病人次序的工作；而且有關團隊人手緊絀，沒有清晰界定各人職責；同時，缺乏專科培訓及繼任安排，應付不斷增加的服務需求；另外，關鍵檢查步驟不明確，欠缺文書紀錄，核對捐贈者及受贈者的血型相容情況。調查小組建議，發展器官摘取及移植資訊科技系統、檢討心臟移植手術工作流程，引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制，採用電腦系統精簡工作流程，將部分工作程序自動化。同時要加強心臟移植服務團隊的架構，確立清晰的崗位及責任，研究設立專責心臟移植的統籌主任；又建議透過「機組人員資源管理」培養團隊模式，提升知識及技巧。港島西醫院聯網將於三至六個月內會建立一套過渡的資訊科技系統，將心臟移植捐贈者與受贈者的血型相容核對工作自動化。