瑪嘉烈醫院一名五十七歲，患有罕見運動神經元疾病，已達晚期的女病人，今年五月廿六日，被轉換病格，以進行病房清潔及消毒期間，一度短暫停止接受氧氣治療，同日死亡的醫療事故。醫管局完成調查，指涉及的兩名資深護士，具備九年以上經驗，曾接受使用「無創傷性呼吸輔助器面罩」的培訓，亦曾照顧同類病人。根據調查結果，病人當日早上曾進行面部清潔及吸入藥物治療，可短暫停止呼吸輔助器及氧氣治療，臨床情況穩定及血含氧量正常，兩名護士因此高估了病人運送過程中，停止氧氣治療的承受能力。委員會評估，事故除了人為判斷外，亦涉及其他因素，因為在荔景康復大樓工作的護士，接觸這種呼吸輔助器的機會相對較少，因此判斷有落差。

委員會建議檢視使用這種治療的培訓及教育，包括加強員工運送危重病人的指引；修訂這種呼吸輔助器的使用指引，建議由現時只適用於慢性支氣管炎病人外，亦將指引涵蓋更多臨床情況，包括運動神經元疾病引起的呼吸衰竭，亦要列明短暫使用這種呼吸輔器，及因治療或檢查而需要在院內運送有關病人的指引。瑪嘉烈醫院行政總監董秀英說，接納調查報告，會落實各項建議，院方已加強員工的警覺性及培訓，並舉辦研討會介紹這種呼吸輔助器的守則，已舉行四次工作坊。醫院已向病人家屬詳細交代報告內容，再次致歉及致以深切慰問，個案轉交死因裁判官跟進。有關護士對病人離世深感歉意及難過，經過一段時間休假，接受培訓後，在上司督導下已重回工作崗位。