一名六十七歲男病人，懷疑服用過量中藥製川烏，出現烏頭類生物鹼中毒徵狀。病人早前到葵芳葵涌廣場診症，服用註冊中醫師阮愛蓮處方的中藥粉，及名為「桂枝湯小丸」的黑色中藥丸後，出現口腔同四肢麻痺等烏頭類生物鹼中毒徵狀，一度入院治理，已康復出院。醫管局在病人的尿液樣本和中藥中，驗出烏頭類生物鹼。衞生署初步調查發現，中醫師曾處方含製川烏的中藥粉，懷疑病人服用過量的製川烏而中毒，暫時未接獲其他人，有相關不良反應報告。署方調查發現這名中醫師，委託中成藥製造商九龍健林堂，製造黑色中藥丸，但健林堂沒有根據中藥規例，向中醫藥管理委員會提交書面通知，衞生署將個案轉轉交委員會，跟進這名中醫師是否涉及不恰當執業。