瑪麗醫院今年五月,一名八十三歲男病人在拔除導管後不適,最終不治的事故。院方向醫管局提交調查報告,認為涉及的護士對血管空氣栓塞風險,認知不足,未有跟從拔除導管的標準做法,建議臨床部門提升安全做法,安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔除導管;亦要提倡避免空氣栓塞風險的正確做法,即是在病人吸滿一口氣後才拔除導管;同時建議檢視入職培訓,檢討持續評估員工表現的模式。

涉及的病人因為心肌梗塞入住深切治療部,在五月二十七日早上,醫生建議為病人拔除頸部的三腔血液透析導管,並安排轉往普通病房。一名深切治療部護士為當時坐在扶手櫈上的病人,拔除導管,約十分鐘後病人不適,在施行心肺復甦法急救後,恢復心跳,但第二日早上再現心肌梗塞,及後以藥物治療,病人情況轉差,到三十日不治。個案已轉交死因庭。