屯門醫院就一名四十九歲男病人，去年十月接受緊急「通波仔」手術，動脈出現氣泡，至今仍然危殆的事件，完成調查。當日醫生為病人右冠狀動脈注入顯影劑檢查時，發現動脈內一度有氣泡，病人其後心臟衰竭，要安裝人工心肺。調查委員會指出，醫護人員當時接駁導管及儀器後，電腦顯示屏並無如常顯示血壓波型圖，雖然護士即時提醒醫生，但醫生已開始施行手術。醫生事後解釋，由於病人當時危急，必須盡快做手術。委員會未能就出現氣泡的成因得出結論，但相信事件與手術器具無關，不過調查發現，負責的醫生在手術後十日才完成手術紀錄，令部門未能適時跟進個案。

為免再發生同類事件，委員會建議若電腦屏幕未能顯示病人血壓波形圖，醫護人員應先暫停手術，找出原因才能展開手術；並應在手術後盡快完成手術紀錄，以便適當安排後續治療。屯門醫院接納調查結果及改善建議，心臟科已安排涉事醫生須在督導下進行相關手術治療。有關病人仍在瑪麗醫院留醫，屯門醫院已向病人家屬解釋調查結果，及再次致歉。