伊利沙伯醫院去年十一月，一名懷孕三十八周的三十三歲產婦分娩後死亡，院方公布調查報告，指病人休克及心律過速，其後情況迅速惡化至危殆，醫療團隊在病人情況出現變化初期，未有知會資深醫生及其他醫療團隊會診，而病人抵達手術室時，情況危殆及子宮持續出血，是否按計劃進行緊急子宮切除手術，或將病人送往深切治療部，以支援心肺功能，值得商榷。而手術進行期間病人心跳停頓，是否需要繼續進行子宮切除手術，亦可再作檢討。
委員會認同，鑑於病情嚴重及情況迅速惡化，即使採取不同的處理方案，病人最終的情況亦不會有很大差異，報告向院方提出四項建議，提升病人安全，包括加強培訓員工辨識及處理危重病人的能力，及修訂緊急治理危重病人的指引。