伊利沙伯醫院一名患有嚴重急性肺炎男病人,九月底由內科病房轉送深切治療部期間,輔助呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人三日後死亡。院方成立的根源分析委員會完成調查並得出結論,指醫護人員當晚同時為另一病危病人急救,參與急救的護士對處理突發情況經驗較淺;病人當時非常危殆,臨床團隊已盡力拯救,面對突發情況的壓力,醫護人員因溝通不足,運送病人前沒有按一般程序檢查及記錄醫療儀器;由於病人病情的嚴重性及急速惡化,委員會認為即使沒有發生病人轉送事件,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。
委員會提出多項建議,包括運送危殆病人前,醫護人員必須適當檢查及記錄所需儀器;加強臨床團隊在運送病人期間的溝通及合作;運送前要先盡量穩定病人病情,如有困難應向較資深同事求助。伊利沙伯醫院接納調查結果及改善建議,對病人離世感到難過,已向死者家屬解釋調查結果,並將報告呈交醫管局。