明愛醫院一名79歲男病人懷疑急性腸阻塞，轉往深切治療部期間，血氧飽和度下降，情況急劇惡化後離世。院方發現運送病人往深切治療部期間，病人使用的氧氣樽氣閥未有開啟。

九龍西醫院聯網下午見傳媒詳細交代事件，明愛醫院行政總監屈銘伸指，病人前日上午因為血氧和血壓下降及神志不清，獲安排由八樓病房轉送至五樓的深切治療部，期間由病房供氧改為以氧氣樽供氧，五分鐘後在抵達病房時發現氧氣樽氣閥未有打開。

院方指，運送團隊包括一名眼科醫生和兩名病房資深護士，年資超過10年，又指在在乘搭升降機途中，病人血氧下降，運送團隊曾在氧氣樽加大氧氣供應。屈銘伸指對涉事病人來說，氧氣是一種補貼，不是唯一維生的舉措，院方會成立根源分析委員會調查，並將個案轉交死因裁判官跟進。屈銘伸指，在確立事實前不會斷定醫護人員的責任，及後如果發現醫護人員有偏差，會按人事程序跟進。

九龍西醫院聯網質素及安全服務總監張偉文指，重視運送重症病人的安全，責任由整個團隊，包括醫生和護士負責。

院方指，接駁氧氣管通後，打開氧氣樽氣閥前會因為有殘餘氧氣而聽到氧氣流動的聲音，張偉文指，醫管局早前已經決定明年引入優化設計的智能氧氣樽，希望能夠減少同類風險發生，正在採購階段，而院方已經提示所有需要接觸涉事氧氣樽的醫護人員，適當利用氧氣樽，並向部門主管示範如何使用，並將兩張使用氧氣樽的提示卡放置在每瓶氧氣上。

院方指出，涉事病人原定提早入院，進行右眼白內障手術，而病人在30年前曾因為胃潰瘍和小腸氣等進行過手術，及後亦曾因為腸阻塞入院治療，病人入院前亦曾作悶作嘔。

院方又指，在及後搶救過程中，為病人插喉時發現有很多嘔吐物，為病人血液種菌亦種出與腸道有關的細菌，有細菌入血的跡象。

轉房期間氧氣樽氣閥未開啟

院方指，涉事病人星期二早上情況轉差，血氧飽和度下降。醫護人員為病人安排氧氣治療，懷疑病人有腸阻塞，情況持續惡化決定將病人轉往深切治療部。星期二早上11時許送往深切治療部期間，血氧飽和度持續下降，醫護人員之後發現病人使用的氧氣樽氣閥未有開啟，當運抵深切治療部後獲氧氣供應，但病人經搶救情況持續惡化，到中午12時50分離世。

院方非常關注事件，已向醫管局通報，成立委員會撤查及檢視病人運送流程，並即時執行多項加強措施，確保所有醫療儀器在運送病人期間運作正常，以免再發生類似事件。個案已呈報死因裁判官跟進。院方對病人離世十分難過，已與家屬會面致歉及致以深切慰問。

醫務衛生局局長盧寵茂表示，醫管局會對所有醫療事故進行仔細分析並改善，他已經指示醫管局，於今日下午公開披露事故的細節。盧寵茂指，醫療事故沒有人想發生，對於任何不良事件，都感到很難過，當局會盡力改進。

林志釉：不排除事件涉及人為疏忽

病人政策連線主席林志釉指出，今次涉及的氧氣樽屬常用及不複雜的器械，開啟氣閥並不是一件需要嚴格訓練的事情，不排除事件涉及人為疏忽，令氧氣供應未能啟動，病人一段時間內得不到氧氣，直接或間接導致病情惡化。

林志釉提到威爾斯醫院今年6月一名早產嬰兒輸注強心藥物時，護士換藥後沒有開啟輸注管活栓，嬰兒其後死亡的事件，指即使有機械儀器輔助，也要靠人手檢測才能確保病人安全，就算醫院員工跟足現有機制的步驟，只會減少意外發生的機會，並不將事故率降至零。