聯合醫院2月中下旬,有一名患糖尿病及高血壓的89歲男病人,入院10多個小時,一直未有醫護人員量度維生指數,到第2日清晨,被發現心臟停頓,床邊有嘔吐物,其後證實死亡;院方就醫護未有正確使用電子維生指數紀錄系統,完成根源分析報告,指引入電子維生指數紀錄系統後,護士在處理病人入院程序時,要分別在護士站的電腦系統及平板電腦輸入指令,但平板電腦放置在病房遠離護士站的位置。而病人入住病房時正值護士交更時間,護士忙於交接收症指示,由於對新工作流程不熟悉,而忽略了在平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在交接工作中,未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新,令護士不察覺系統未有輸入指令。

委員會提出4項改善建議,包括將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置,加強工作效率及減低出錯風險;探討提升電子維生指數紀錄系統;加強執行護士臨床交接指引,及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統,去監察病人的維生指數狀況。

院方表示,會跟進及落實有關建議。有關個案已轉交死因裁判官跟進,以確定死因。