明愛醫院發生醫療事故，一名75歲男病人疑因被餵錯食物而哽喉，搶救無效不治。

九龍西醫院聯網總監羅振邦表示，初步相信事件涉及醫護團隊溝通出問題，會成立根源分析委員會調查，目標8周內找出事故根源，並提出改善建議。案件已轉交死因庭跟進，院方亦已約見家屬解釋和致歉，並向家屬致深切慰問。

註冊護士疑錯誤理解醫生指示

明愛醫院行政總監關慧敏表示，醫院和院舍紀錄顯示，涉事男病人本身患有高血壓和認知障礙症，去年起需進食「免治餐」，即將固體食物打碎成方便吞嚥的流質食物，上月起就轉吃糊狀食物。他上周五因肚脹及便秘入院，初時需禁食，並以靜脈注射補充水分，接受治療後情況逐漸好轉，醫生判斷患者可恢復進食流質食物。

到周一中午12時許，醫生評估病人可恢復原本的膳食安排，於是在排板寫上「DAT」，即「Diet as Tolerated」的縮寫。其後一名註冊護士，懷疑錯誤理解醫生的指示，誤以為患者可進食正常的膳食餐，加上當時正值派餐時間，於是指示另一名護士學生，為患者餵食正餐。患者最初有咀嚼及吞嚥的動作，但之後開始咳嗽，心臟及呼吸停頓；護士學生隨即停止餵食，並通知團隊急救，包括用喉管吸口水和分泌物、施心外壓、提供強心藥、先後以面罩和呼吸機供氧，而插喉過程中，發現病人喉嚨有食物殘渣，要用鉗夾出。患者經約25至30分鐘搶救仍無效，最終在當日下午1時半左右證實死亡。

2名涉事護士正休假　醫管局：屬個別不幸事件

關慧敏指，涉事註冊護士有4年年資，而護士學生就是5年級，兩人目前正休假；該名護士學生並非首次接觸涉事病人，當時只是向一名病人餵食，有將食物「分細啖餵」，亦有觀察病人反應。她又認為，今次屬個別不幸事件，指每一環都是緊扣，有地方「出事」，永遠都是由「小問題」演變成「大問題」。至於負責餵食的護士學生，是否有能力判斷上級指示是否正確，關慧敏則指，不能猜度護士學生當時的想法，但相信正接受培訓的醫護，處理每個臨床步驟時，都會運用專業知識評估。

被問到院方有否指示前線醫護停用「DAT」字眼，醫管局解釋，「DAT」屬病房常見及常用詞，已沿用40至50年，但強調病人入院後的情況分秒都可能有變化，要靠醫療團隊妥善了解和溝通，因應病人體質調節膳食安排，並非只參考排板上的字眼。院方又指，除了排板，病床上方顯示板亦會有醫生的重要提示，會研究相關參考資料是否容易被找到或看到，確保訊息能傳遞予其他醫護。

醫管局病人安全及風險管理總行政經理張偉文表示，非常重視事件，事後已提醒前線醫護要清楚交接，確保同事明白治療安排和其他臨床資訊，亦要覆核清楚病人的膳食安排，餵食過程中要持續監察及評估病人情況。