屯門醫院發生醫療事故,一名75歲男子接受「通波仔」手術期間,血管內出現氣泡,其後心跳減慢及血壓驟降,同日離世。

院方說,男子患有慢阻肺病及高血脂等長期病患,本月6日因慢阻肺病惡化,入住屯門醫院內科及老人科病房,其後再因急性冠心病引發心肌梗塞,周一接受「通波仔」手術。手術期間,病人的冠狀動脈造影顯示出現氣泡,醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備,未發現異常,當時病人情況穩定,經臨床評估後繼續進行手術。約半小時後,醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡,病人其後心跳減慢及血壓驟降,人員隨即進行急救,但病人情況持續惡化,同日不治。醫護人員初步檢視手術流程及檢查手術設備,發現一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言,用於「通波仔」手術的各條導管及接口等設備應為完全密封,以防止氣泡進入血管。

院方對病人離世感到非常難過,與家屬會面,詳細解釋事件;並成立根源分析委員會,詳細調查相關設備、程序流程、操作等因素,於8星期內完成報告,提出改善建議。院方又已通報相關設備供應商及衞生署,個案轉交死因裁判官跟進。

衞生署回覆本台查詢時指,昨日接獲醫管局呈報事件,根據局方提供的初步資料,懷疑事件與手術期間使用的一件壓力監測套件有關,衞生署已即時聯絡有關醫療器械的本地負責人了解,並要求就事件展開調查及提交調查報告。

衞生署表示,過去3年未接獲涉事壓力監測套件的安全警示或不良事件,儀器負責人正通知所有使用者,暫時停止使用受影響批次產品,署方亦已於醫療器械科網頁發出特別警示及通知持份者相關情況,呼籲使用者如持有相關產品,應暫時停止使用及聯絡負責人跟進。 

衞生署會繼續和涉事醫療器械負責人及醫管局保持緊密聯繫並跟進事件。