將軍澳醫院一名患結腸癌的85歲女病人，進行橫結腸造口手術後，發現手術錯置於胃部，她最終在今年3月因多個器官衰竭離世。

院方就事件成立的根源分析委員會，調查事件成因後指，外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。委員會又指，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，按原定計劃，安排病人轉往接受康復治療；而負責康復治療的醫護，對於剛完成造口手術的病人，缺乏相關照顧經驗，外科與康復治療團隊之間亦溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未有重新評估和及早介入。

委員會倡檢視外科部門臨床管治

委員會提出3項建議，包括檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生，在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人，轉往內科復康設施治療的安排；術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；及制訂機制，安排造口專科護士，為剛完成造口手術的病人進行評估，妥善記錄病人攝取水份及造口輸出量，確保適時向外科團隊報告臨床情況。

院方接納報告建議，並已實行有關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排，及跨團隊溝通的臨床管治機制。發言人又指，將軍澳醫院正採取措施，重組外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全；並會按既定人事程序跟進，包括進一步檢視涉事醫生的專業水平，如有需要，會轉交醫委會跟進。