兒童醫院一名患罕見病的6歲男童，今年3月因呼吸機氣管插管的連接頭脫離，一度心臟驟停約16分鐘，急救後回復心跳。醫管局成立的根源分析委員會完成調查，指負責照顧的護士當日離開男童病床邊，進行核對藥物工作，但離開前無與其他護士臨床交接，當時所在位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍。而兒童深切治療部的病人安全措施，包括醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準，亦有欠完善。

根源分析委員會建議，院方制定內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍及臨床交接安排，當離開病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；加強員工的警報管理培訓，以妥善應對警報及減少警報疲勞；加強定期檢查床邊及中央監察儀，確保警報音量清晰可聽，以及顯示功能運作正常。

兒童醫院表示接納報告建議，已開始推行各項重要改善措施，又已向病人家長解釋報告內容，向他們衷心致歉。