威爾斯醫院公布一宗前日發生的醫療風險警示事件。一名患有認知障礙症、曾中風及需要進食糊餐的54歲男病人，入院被餵食正常餐後哽喉及心臟停頓，同日離世。

院方指，病人前日上午因精神狀態轉差送院，並獲安排入住內科病房，由於他未有攜帶身分證明文件，院方當時為他登記「虛擬身分號碼」。醫生按臨床情況指示護士安排病人「可耐受進食」(Diet as tolerated）。不過，由於醫院的營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐，而病房護士當時並未完成檢視病人過往的膳食紀錄以調整飲食指示，導致病人當晚獲分派正常晚餐。

到傍晚約6時40分，病人服務助理開始餵食後發現病人不適，隨即停止餵食及向護士求助。護士檢查發現病人血含氧量下降，立即召喚當值醫護吸痰及供氧，其後亦召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生取出氣道阻塞物，期間病人一度心臟停頓，情況持續惡化，到深夜離世。院方事後檢視病人的病史，發現病人離世前因自身疾病需經常住院，並有吞嚥障礙，獲建議進食糊餐。

院方非常關注事件，對病人離世感到非常難過，已約見家屬解釋，並致歉及致以深切慰問。院方事後已採取即時措施，包括提醒醫護人員為病人安排膳食前，必須詳細評估病人的臨床情況及飲食指示，以及檢視系統的飯餐設定。涉事護士和病人服務助理，已暫時調離臨床崗位。

院方已向醫管局總辦事處報告事件，並成立根源分析委員會詳細調查，8星期內完成報告並提出改善建議。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

議員批情況不理想　籲醫生謹慎使用DAT字眼

醫療衞生界立法會議員林哲玄表示，明愛醫院去年3月亦發生類似事件，只是事隔一年多就再發生同類事故，批評情況相當不理想。他認為醫生未謹慎使用DAT字眼，應負最大責任。他解釋，DAT意指病人可進食自己能接受到的食物，而當病人本身精神狀態差或有腸胃和吞嚥問題時，醫生就不應只寫下DAT，而須仔細列明病人的飲食安排，並與護理人員溝通清楚，護士在餵食前亦應仔細評估病人情況及向醫生確認飲食安排。

林哲玄亦指，由於病人沒帶身分證，醫護未能及時得知病人的病歷，可能引致誤會，但正因為病人的病歷不明，醫護更要小心留意病人的情況；即使醫院的膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐，醫護亦不應預設病人可進食正常餐，若對病人的病歷存疑，就不應讓病人進食正常餐。
 

明愛醫院去年曾發生類似事故

明愛醫院去年3月亦發生類似事故，涉及一名75歲患高血壓及認知障礙症、需食流質食物的男病人。他入院後數日，醫生評估認為可安排「可耐受進食」(Diet as tolerated），但一名護士錯誤理解指示，為病人餵食正餐，病人之後哽喉，搶救無效死亡。

醫管局的根源分析委員會同年5月完成調查，認為根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差，醫護人員在釐清飲食指示方面亦缺乏溝通。委員會提出項建議，包括統一對「可耐受進食」術語的解讀，並就此與醫護人員溝通。