一名有長期病患的79歲女子，上月在伊利沙伯醫院進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時，導管無置入肛門反而不當置入陰道，結果造影劑進入病人的陰道、子宮及輸卵管，並造成陰道裂傷，病人最終需要切除輸卵管。伊利沙伯醫院發表調查結果，指放射師在置入導管時，沒有清楚看見病人的會陰部位，在置入導管後，亦未再次檢查導管位置，認為事故非常罕見。
報告建議修訂檢查流程，在置入導管後需由另一名放射師或放射科醫生，確認導管位置正確；而為導管前端的氣球充氣前，亦需由醫生確認導管位置正確。報告建議向放射診斷部所有員工講解事件，指醫院已經向病人家屬解釋調查結果，並再次致歉。